메디칼타임즈=미래의료포럼 상임위원 조병욱 지난 2월 1일 대통령 주재 민생 토론회에서 의대 정원 증원을 포함한 필수 의료 패키지 정책이 발표되었다. 이 정책은 필수 의료에 대한 보상 체계 공정성 강화라는 부분을 설명하면서 필수의료 집중 인상, 보완형 공공정책수가, 대안적 지불제도를 제시하고 있다.정부가 '의료 개혁'의 하나로 행위별 수가 지불제도에서 가치기반 지불제도로 전환하겠다고 발표한 것도 같은 맥락에서 나온 것이다.지불제도의 개편을 위한 보건복지부의 노력은 갑자기 나타난 것이 아니라 과거부터 점진적으로 이루어져 오고 있었다. 포괄수가제, 신포괄수가제, 만성질환관리제, 분석심사 등에 이르기까지 별 관련이 없어 보이는 일련의 사업들이 모두 지불제도 개편을 위한 기반이었다.의료 공급자의 매우 강력한 저항 때문에 총액계약제라는 용어를 사용하지 않고 기반 사업들부터 하나하나 시행해 온 후 대체 용어를 제시하여 지불제도를 개편하고자 하려는 것으로 보인다.2월 1일 필수의료 패키지 정책을 발표한 직후 혼란스러운 상황을 틈타, 2월 2일 곧바로 보건복지부는 제2차 국민건강보험 종합 계획을 발표하였는데 여기에서 앞서 나온 '보상 체계 공정성 강화'에 언급된 부분이 '지불제도 개혁'이라는 이름으로 바뀌어 제시되어 있다.이를 후향적으로 돌아보자면, 정부는 의대 정원을 증원하면서 필수 의료를 살리기 위해 보상체계 공정성 강화를 내에 운 것이 아니라 이미 건강보험 종합계획으로 준비되어 온 '지불제도의 개편'을 보상체계 강화라는 이름에 가져다 쓴 것일 뿐이라는 것이다.다시 말하면, 지불제도 개편을 먼저 준비하고 있었는데 의대 정원 증원에 대한 핑계로 필수 의료 보상책이라고 제시한 것이다. 즉, 보건복지부는 의료현안협의체에서 수차례 대한의사협회가 필수의료를 살리기 위해 제시한 방법들을 무시하고 반영하지 않은 채, 자신들이 오래전부터 준비해온 대로 일방적인 정책 결정을 내린 것이다.제2차 국민건강보험 종합계획의 '지불제도 개혁'은 2023년 7월 보건복지부와 보건사회연구원이 참여한 제3차 혁신포럼의 '건강보험 지불제도 혁신방향'에서 발표된 신현웅 선임연구위원의 '건강보험 보상체계 미래방향'과 일치한다.앞으로 2~3년 내 시범사업을 거쳐 본 사업으로 전환될 지불제도의 개편에 대하여 '제2차 국민건강보험 종합계획'을 기본으로 신현웅 위원의 발표 자료를 참조하여 분석하여 보도록 하겠다.지불제도 개혁지불제도 개혁의 목적과 배경지불제도 개혁의 목적으로 '필수의료 공백 및 보상수준의 불균형 해소를 위하여'라고 제시되어 있으나 원래의 목적은 '현행 건강보험 보상체계 문제의 근본 원인 - 진료량 통제기전 부재, 단위 수가의 연례적·일률적 인상, 의료 질 반영 기전 미흡을 해결하기 위한 발전 방향을 모색하기 위해 필요'라고 제시되어 있었다.현행 건강보험 보상체계 문제점(FFS : 행위별수가제 / DRG : 포괄수가제)그렇다면 무엇이 문제인지 확인해 보아야 하는데1) 서비스량이 적은 곳의 보상이 취약하고 2) 필요한 곳의 집중 보상을 위한 재정 여력에 한계가 있으며, 3) 질과 가치에 따른 서비스의 보상이 동일한 것을 지적하고 있다.1)의 보상이 취약하다에 대한 문제는 상대가치점수에 달려 있기 때문에 서비스의 양과는 관련이 없다. 물론 상대가치점수를 조정할 때 빈도에 따른 경중이 반영되긴 하지만, 서비스양은 직접적인 관련이 있다고 보기 어렵다.2)의 필요한 곳의 집중 보상이라 함은 현재 운영되고 있는 가치기반 보상을 이야기하는 것으로 의료질평가지원금, 수가가감지급사업, 신포괄정책가산, 간호간병정책가산 등이 있다.이는 건강보험재정의 약 1% 정도를 책정하여 운영되고 있는 것으로 건보공단이 의지만 있다면 이 규모를 얼마든지 더 늘릴 수 있다. 재정 여력에 한계가 있다고 표현한 것은 건보재정 소요가 늘어나는 것이 부담이 된다는 것을 우회적으로 나타낸 것이다.3)의 질, 가치 등과 무관한 보상 기준은 '가치기반 보상체계'를 도입하면서 극복하고자 하는 것이다. 이것이 기존의 행위별 수가를 넘어서 더 나은 질과 높은 가치에 대하여 추가 보상을 하는 것이라면 설득력을 가질 수 있지만, 지금까지 의료 공급자들의 우려는 지불금액을 줄이기 위한 것을 배경으로 하고 있다.이 부분은 보건복지부가 제시한 제2차 건강보험 종합계획에서 어떻게 준비되어 있는지를 보고 다시 이야기해 보도록 하겠다.미래 건강보험 보상체계 모형보건복지부의 지불제도 개편 계획은 위 도표의 단계에 따라 진행되고 있다. 현재의 지불제도는 카테고리 2로 질, 가치와 연계한 행위별 수가제도를 운영 중인데 이번 필수의료 패키지를 발표하면서 도입하겠다고 한 것이 바로 카테고리 3의 행위별 수가제 기반 대안적 지불제도이다.마지막으로 카테고리 4는 지불제도의 최종 목적지로 많은 이들이 '총액계약제'를 떠올리겠지만, 필자가 분석한 바에 따르면 1차 의료기관(의원급)의 경우 총액계약제를 넘어 인두제의 형태로 전환할 것으로 예측된다.(2편)에서 계속참고자료1)제2차 국민건강보험 종합계획, 20240202, 보건복지부2) 지역, 필수의료강화 등을 위한 건강보험 지불제도 혁신방향, 20230706, 제3차 혁신포럼, 3)2024년 보건복지분야 정책 전망, 202401, 보건복지포럼

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 필수의료 강화 및 의료전달체계 개편을 위해 수가제도 개혁에 박차를 가한다.박민수 중앙재난안전대책본부 제1총괄조정관(보건복지부 제2차관)은 18일 정부서울청사에서 의사 집단행동 중대본 회의 결과를 발표하며 이같이 밝혔다.박민수 차관은 "10조원 중 절반인 5조원은 심뇌혈관질환 등 내과·외과 중증·응급질환에 집중 투입한다"며 "3조원은 소아청소년과와 분만에, 나머지 2조원은 의료기관 연계 협력에 대한 보상으로 지원한다"고 밝혔다.정부는 필수의료정책패키지를 발표하며 필수의료 분야 강화를 위해 10조원을 투입하겠다고 밝힌 바 있다.박민수 차관은 "10조원 중 절반인 5조원은 심뇌혈관질환 등 내과·외과 중증·응급질환에 집중 투입한다"며 "3조원은 소아청소년과와 분만에, 나머지 2조원은 의료기관 연계 협력에 대한 보상으로 지원한다"고 밝혔다.이어 "필수의료 분야의 핀셋 보상을 위한 본격적인 작업에 착수했다"며 "구체적인 보상이 결정되는 대로 소상히 안내하겠다"고 덧붙였다.우리나라 건강보험 수가 근간을 이루는 '행위별 수가제'에 대해서도 가치 기반 지불제도로 개편해 나갈 예정이다.행위별 수가 제도는 지불의 정확도가 높은 장점이 있다. 하지만 행위량을 늘릴수록 수익이 생기기 때문에 치료의 결과보다는 각종 검사와 처치 등 행위량을 늘리는 데 집중하게 돼 치료 성과나 의료비 지출 증가를 제대로 제어하지 못하는 단점이 있다.박민수 차관은 "미국, 일본 등 주요 국가는 날로 급증하는 의료비에 대응하고 의료서비스의 성과를 높이기 위해 가치 기반의 지불 제도로 혁신을 거듭하고 있다"며 "하지만 우리나라는 수가 지불 제도에 대한 혁신이 상대적으로 더뎌 OECD 국가 중 행위별 수가가 전체 건보 지출에서 차지하는 비중이 가장 높다"고 지적했다.이어 "행위별 수가제 단점을 극복하고 건강보험의 지속 가능성을 제고할 수 있도록 의료서비스의 목적인 국민의 건강 회복이라는 성과와 가치에 지불하는 가치 기반 지불 제도로 혁신해 나가겠다"고 덧붙였다.정부는 우선 상대가치 조정을 제때 이루지 못하고 있는 현행 상대가치 수가 제도를 전면 개편해 신속하게 재조정하는 기전을 갖출 계획이다.동시에 상대가치 제도에 제대로 반영되지 않는 대기 시간, 업무 난이도, 위험도 등 필수의료의 특성을 반영하거나, 소아 ·분만 등 저출산으로 인한 저수익 분야의 사후 보상 제도와 네트워크 보상 등 보완형 공공정책수가를 적용한다.또한 행위량보다는 최종적인 건강 결과나 통합적인 건강관리 등에 대해 보상하는 성과나 가치 기반의 대안적이고 혁신적인 지불제도를 지속해 모색하고 적극적으로 도입할 방침이다.박민수 차관은 "행위별 수가에 기본이 되는 의료행위별 가격인 상대가치점수는 수술, 입원, 처치, 영상, 검사 등 다섯 가지 분야로 구분할 수 있는데, 수술, 입원, 처치료는 저평가된 반면, 영상, 검사 분야는 고평가됐다"고 설명했다.치료에 필요한 자원의 소모량을 기준으로 삼다 보니 오랜 기간 경험을 쌓은 의료인의 행위보다는 장비를 사용하는 검사에 대한 보상이 커진 것.정부는 2012년부터 2017년, 2024년 세 차례에 걸쳐 상대가치점수를 개편해 왔지만 각 분야별 이해관계가 첨예하게 달라 고평가된 항목에서 저평가된 항목으로 수가를 조정하는 작업이 원활히 진행되지 못했다.박 차관은 "상대가치점수 결정의 핵심인 업무량 산정 권한을 위임받은 의사협회가 내부 조정에 실패하며 진료과목 간 불균형도 심화됐다"며 "또한 의료 비용에 대한 분석 ·조사 결과보다는 각 전문 과목별 이해관계에 의해 상대가치점수가 결정된 측면도 있다"고 지적했다.이어 "이러한 문제점을 바로 잡기 위해 상대가치점수 산정 절차와 방식을 대폭 개편하겠다"고 덧붙였다.이에 복지부는 개편 주기를 2년으로 단축하고 그 이후 연단위 상시 조정체계로 전환한다. 올해부터 제3차 상대가치 개편안을 적용하고 있고 앞으로는 2년 주기로 제4차 상대가치 개편을 적용한다.박 차관은 "제3차 상대가치 개편안은 중증 수술 분야의 필수의료 분야에 대한 보상 수준을 높였으나, 여전히 부족한 부분이 있다"며 "제4차 상대가치 개편 시에는 필수의료 분야의 입원, 수술, 처치에 대해 대폭 인상될 수 있도록 할 계획"이라고 강조했다.■ "의대교수 집단사직…국민 생명 두고 협상 안 돼"박민수 차관은 오는 25일부터 집단 사직서 제출을 준비하는 전국 의과대학 교수 비대위원회와 관련해 심각한 우려를 표하며 환자 곁에 남아줄 것을 당부했다.박 차관은 "국민의 우려와 정부의 거듭된 당부에도 사직 의사를 표명한 데 대해 심각한 우려를 표명한다"며 "대화와 타협의 장을 만들기 위해 교수가 집단으로 환자 곁을 떠나겠다는 말은 국민들이 이해하기 어려울 것이다. 어떠한 경우라도 국민 생명을 두고 협상을 해서는 안 된다"고 강조했다.이어 "의대 교수는 그동안 환자들이 믿고 의지하며 늘 든든하게 생각해 왔던 분들"이라며 "우리 국민들은 생명이 위급한 환자를 진료하는 교수님들이 실제로 환자 곁을 떠나지 않을 것이라 믿고 있다. 국민 믿음을 부디 저버리지 말아 달라"고 덧붙였다.지난 15일 대한뇌혈관내치료의학계와 대한뇌혈관외과학회는 성명서를 발표하며 조속하고 합리적 해결이 될 때까지 병원을 지키고 있겠다는 입장을 밝혔다.또한 17일 국립중앙의료원장은 "변함없이 공공의료 최전선에서 공중보건위기 대응에 앞장서며 의료 안전망 역할을 위해 최선을 다할 것"이라는 입장문을 발표했다.건국대 충주병원 역시 이번 집단행동과 상관없이 전체 의료진이 정상 진료를 유지하겠다고 말했다.박민수 차관은 "환자의 생명을 지키는 선택을 하고 이에 대한 입장을 표명해 주신 여러분께 진심으로 감사하다"며 "환자의 곁을 지키겠다는 여러분의 목소리가 전체 의료계로 확산되기를 바라며 대화를 통해 합리적으로 문제를 해결할 수 있는 계기가 될 수 있기를 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=오승준 변호사(BHSN) 혼합진료 금지 정책에 대해 알아보자 – 비급여진료는 나쁜 것일까?보건복지부가 지난 2024년 2월 4일에 발표한 “제2차 국민건강보험 종합계획”은 의료서비스의 적정 공급과 정당한 보상을 위한 건강보험 지불제도 개혁, 의료 격차 해소를 위한 의료서비스 지원체계 개선, 국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 내에서 보험재정의 효율적 관리 등 중장기 정책 방향을 제시하고 있다.그런데 이 발표에서 눈에 띄는 부분이 있다. 바로 “도수치료, 백내장 수술 등 비중증 과잉이 우려되는 비급여 진료는 혼합진료를 금지하고, 재평가를 통한 퇴출 기전도 마련하겠다.”는 것이다. 의대 정원의 증원이라는 자극적인 이슈에 가려 많은 관심을 받지는 못하고 있지만, 이 혼합진료 금지는 개원가에 단기간 내 더 극적인 영향을 끼칠 수 있는 이슈이므로 한 번 그 내용을 짚어보고 이해할 필요가 있다.혼합진료의 의미와 규제의 정당성에 대하여혼합진료금지는 비급여와 급여 진료를 동시에 받는 것을 제한하는 정책을 말한다. 이해하기 쉽도록 예시를 들자면, 환자가 정형외과에서 근육이나 관절 통증과 관련한 치료를 받을 때 급여항목인 물리치료만으로 충분하다고 판단되면 비급여항목인 도수치료를 금지하겠다는 것이다.그 이유는 불필요한 의료 이용을 줄이고, 보험재정을 효율적으로 관리하기 위해서라고 한다. 그렇다고 해서 당장에 혼합진료를 전면적으로 금지하겠다는 의미는 아니고, 필수적인 비급여 진료에 대해서는 제한하지 않을 예정이라고 한다. 의료적 필요도를 넘어서 과잉으로 이루어지는 진료에 대해서만 선별적으로 제한하되, 구체적인 혼합진료 금지 항목은 추후 논의를 통해 정할 계획이라고 한다. (보건복지부의 정책 발표 후 일문일답 참조)그런데 혼합진료가 국민건강보험 재정에 어떤 악영향을 미친다는 것일까? 비급여진료비의 재원은 국민건강보험과는 아무런 관련이 없고, 환자가 개인적으로 진료비를 부담하거나 또는 사기업인 보험회사의 보장 항목에 불과한데 말이다. 궁금하여 각종 논문 및 발표 자료를 찾아보니, 비급여진료에 대한 통제 논의는 과거부터 꾸준히 이어져 왔음을 확인할 수 있었다. 비급여진료를 국가 재정 악화와 연관 짓는 논거는 주로 아래와 같이 요약해볼 수 있었다.비급여 진료의 확대는 의료 이용 패턴을 변화시켜 필수적이지 않은 의료 서비스의 이용을 증가시킬 수 있으며, 이는 전반적인 의료비 상승 및 건강보험 급여 항목에 대한 지출 증가로 이어질 수 있음비급여 진료의 증가는 의료 서비스 제공자들이 급여 항목보다 비급여 항목에 더 집중하게 만들 수 있으며, 이는 급여 진료의 질을 저하시키거나 의료 자원의 분배에 영향을 줄 수 있음비급여 진료비의 증가는 실손보험료 상승으로 이어질 수 있으며, 이는 다시 사회적으로 의료비 부담 증가로 연결됨하지만 연구자료들을 아무리 자세히 읽어봐도, 비급여진료의 확대가 “전체 의료 서비스 이용의 증가” 또는 “급여 항목에 대한 지출 증가”로 이어지는 비중이 얼마나 될지 유의미한 수치를 통해 명쾌하게 설명하는 자료는 없었으며, 비급여진료비가 국민건강재정을 악화시킨다는 직접적인 인과관계 또는 논리적 연결고리는 끝내 찾지 못했다. 오히려 의료계가 지적하는 바와 같이, 혼합진료 금지로 인해 가장 큰 이익을 보는 자는 환자가 아니라 사기업인 보험회사가 아닐까 한다. 도수치료, 백내장 다초점렌즈 등과 관련한 비급여진료비 지출은 민간보험사들이 가장 가려워하는 부분인데, 혼잡진료금지 정책은 그 가려운 부분은 긁어주는 정책이 아닐까.실제로 혼합진료 금지를 지지하는 연구자들은 “건강보험과 실손보험간 갈등을 촉발하므로(?) 독일 등 다른 국가처럼 정부가 실손보험이 보장하는 비급여 항목을 통제해야 한다.” 등의 결론에 도달하고 있었다.비급여진료와 관련한 사례꼭 혼합금지와 관련한 것은 아니지만, 비급여진료와 관련하여 많은 생각을 하게 만들었던 사례가 있어 소개하고자 한다.작년, 모 공중파 방송의 시사프로그램에서 의료기관의 비급여진료(주로 미용시술)에 대해 비판하는 시각의 프로그램이 방영된 사실이 있는데, 우리 로펌의 거래처인 모 의료기관이 타깃 중 하나였다. 그곳은 내과, 정형외과, 소아과, 피부과 등 진료를 하는 곳이었는데, 동네 의원에서 피부과 진료를 하는 것이 잘못되었고 부당하다는 뉘앙스의 방송이 이루어졌고, 전문의가 없다는 등 사실과 다른 내용도 방송에 포함되어 있었다. 이에 우리 로펌에서는 방송사에 담당 PD에게 이의를 제기하는 한 편, 즉시 언론중재위원회에 반론보도를 청구하였다. 반론보도를 구하는 내용은 단순했다. “방송에서 말하고자 한 의도와 달리 우리 병원은 내과 전문의를 보유하고 있고, 피부과 비급여진료 후 실손보험을 청구하지 않는다” 라는 심플한 내용이었다. 아니면 적어도 병원을 특정할 수 있는 사진을 모자이크 처리하여 피해를 줄여달라고 했다.그런데 이 PD는 자신의 가치판단에 대해 상당히 확신에 차있었다. 자신이 생각하기에는 동네 의원에서 미용시술을 해야 할 이유가 없으며, 그것이 이상하기 때문에 이상하다고 지적한 것뿐 잘못한 것이 하나도 없다는 것이었다. 이런 나쁜 병원들 때문에 필수의료를 기피하고 실손보험의 손해율이 높아진다는 그 논리를 내세웠다. 하지만 의뢰인 병원은 정당하게 설립하여 신고한 범위 내에서 진료를 하고 있었고, 소아과, 정형외과, 피부과 진료는 명확하게 분리해서 이루어졌다. 보험 청구와 관련해서도 위법 요소가 전혀 없었다. 언론중재위원회의 위원들 또한 이례적으로 병원 측 손을 들어주며, “병원에서 틀린 말 하는 것 하나도 없고 법률적으로 잘못한 것이 하나도 없는데, 그 부분을 반론해 달라는 것은 정당하다” 라면서 조정 권고를 해주었다. 하지만 방송사 측에서는 절대 조정을 할 수 없다고 나섰다. 피부과 레이저 시술은 강남에서만 해야 한다는 등의 이상한 논리를 펼치며 결국 조정안을 거부, 그 자리에 있는 모두를 허탈하게 만들었다.이 사례의 시사점소아과를 생각해 보자. 신도시에서는 소아과 진료를 받기 위해서는 아침부터 오픈런을 해서 한 시간씩 줄을 서야 할 정도로 환자가 많다. 그럼에도 불구하고 내과 등에 비해 상대적으로 낮은 수가, 잦은 의료소송으로 인해 항상 운영에 어려움을 겪고 있으며, 실제 5년 동안 600개 이상의 의원이 폐업을 했다고 한다. 이탈한 의사들은 대부분 진료과목을 변경하여 내과, 통증의학과, 피부과 등 진료를 하고 있다.소아과 전문의가 전문과목을 유지하면서 지속적으로 병원을 운영하기 위해서는 아동발달치료 등 비급여항목을 늘리거나, 도수치료센터, 피부과 등 비급여로 구성된 별도 진료과목을 늘리는 수밖에 없다. 이런 소아과의 현실은 헌법재판소가 요양기관 당연지정제를 합헌이라 결정할 때 제시했던 논거와 궤를 같이한다. 당시 헌법재판소는 “비급여진료비를 통해 이익을 추구할 수 있으므로 당연지정제를 통한 수가의 통제가 어느 정도 정당화된다.” 는 논리를 펼쳤다. 헌법재판소 2002. 10. 31. 선고 99헌바76, 2000헌마505(병합) 결정문살피건대, 요양급여비용의 산정제도가 의료행위의 질과 설비투자의 정도를 상당한 부분 반영하고 있고 의료보험법과 국민건강보험법은 의료행위를 비급여대상으로 제공할 수 있는 가능성을 인정하고 있는 바, 현재의 의료보험수가제도에 미흡한 점이 있다 하더라도, 요양기관 강제지정제도 하에서도 의료인이 의료행위를 통하여 개인의 직업관을 실현하고 인격을 발현할 수 있는 여지를 어느 정도 가지고 있다고 할 것이다. (헌법재판소 2002. 10. 31. 선고 99헌바76, 2000헌마505(병합) 전원재판부 [구 의료보험법 제32조 제1항 등 위헌소원 (동조 제4항 및 제5항)])위 PD의 시각이 국민 모두의 시각을 대변하는 것은 아니겠지만, 적어도 이 사람은 비급여과목을 늘리는 소아과 원장의 선택이 잘못되었다고 확신하고 있었다. 우리나라의 의료제도와 비급여진료의 필요성 등에 대한 깊은 이해와 통찰 없이, 자신의 가치판단이 무조건 옳다고 믿는 것이다. 이런 사람들이 지속적으로 여론을 주도하고, 정부의 정책에 입김을 불어넣으면, 앞으로 비급여진료비 통제를 넘어서 비급여진료 자체에 대한 통제를 받는 시대가 도래할지도 모르겠다.맺음말혼합진료 금지는 세부 운용 기준을 어떻게 마련하느냐에 따라서 개원가에 극적인 영향을 끼칠 수도 있는 정책이다. 의사와 환자의 선택권을 상당히 제한할 수도 있고, 비급여진료 자체에 대한 규제에 박차를 가하게 될 수도 있다. 보건복지부에서 발표한 바와 같이, 의료 남용을 줄이고자 하는 차원에서 필요·최소한의 제한이 이루어질 수 있도록 의료계에서 지속적인 관심을 가질 필요가 있다.

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 필수의료 정책 패키지를 통해 행위별 수가제에 대수술을 예고했다. 특히 필수의료 강화를 위해 '진료 양(量)'이 아닌 '성과 기반' 보상 체계로 개편한다는 방침에 개원가 일각에서는 총액계약제 도입에 대한 우려가 커지고 있다.현재 행위별 수가제 및 수가 결정구조는 과잉진료를 유도하고, 필수의료 등 공급 부족 및 의료 질 저하를 유발하는 문제점을 안고 있다.행위별 수가제는 의료이용이 많을수록 보상이 많기 때문에 수도권보다 상대적으로 배후인구 및 환자 수가 적은 지역 의료기관에 불리하다.또한 측정되지 않는 대기시간이나 재수술 방지 노력 등은 보상으로 인정되지 않기 때문에 중증이나 응급, 분만 분야 등 진료량이 일정하지 않거나 줄어드는 진료과목은 필수의료임에도 충분한 보상이 이뤄지지 않는다.수가 결정 구조 역시 문제가 있다. 환산지수는 모든 행위에 일률적으로 인상되고, 상대가치점수는 의료 행위의 위험도나 난이도, 숙련도 등이 반영되지 않기 때문에 저평가 및 고평가 항목의 불균형이 지속될 수밖에 없는 구조다.상대가치점수에 반영되지 못한 사항들은 별도의 정책가산으로 보상하고 있는데 수가산정 및 재정영향 등 파악이 곤란하다는 한계가 있다.행위별 수가제는 의료이용이 많을수록 보상이 많기 때문에 수도권보다 상대적으로 배후인구 및 환자 수가 적은 지역 의료기관에 불리하다는 문제를 안고 있다.■ 개원가 행위별수가제 탈피…'기본비용(Lump-sum)' 통한 묶음 보상 도입이에 정부는 이번 필수의료 정책 패키지를 통해 행위별 수가제의 체질 개선 및 대안적 지불제도 도입을 추진한다.우선 행위별 수가제를 기존 '진료 양(量)' 기반에서 '진료성과' 기반 보상 체계로 개혁한다.환산지수 계약으로 모든 행위가 획일적으로 인상되던 구조를 탈피해, 업무강도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 필수의료 상대가치 점수를 집중 인상하는 방향으로 개선하려는 방침이다. 환산지수란 의료행위 상대가치점수 당 단가를 나타내는 개념으로 수가 결정체계에서 조절 기능을 담당한다.특히 일차의료기관과 관련해서는 행위별 수가제 아래 등록 및 관리해 인센티브를 부여하던 방식에서 기본비용(Lump-sum)을 통한 묶음 보상 및 건강지표 개선 성과를 보상하는 구조로 개편한다. 지역의료아동 및 노인, 장애인 등에 우선 시범적용할 예정이다.이에 의료계 일각에서는 정부가 건보 관리 효율화를 위해 사실상 총액계약제를 도입하려는 것이 아니냐는 비판이 일고 있다.김동석 대한개원의협의회장은 "상대가치점수는 총점이 고정돼 있기 때문에 한 곳이 올라가면 다른 한 곳이 내려가는 구조로 결국 제로섬게임"이라며 "아직 정부가 구체적인 개선안을 발표하지 않았지만 결국은 총액계약제와 유사한 맥락으로 가려는 것이 아니냐"고 지적했다.이어 그는 "이번 필수의료 패키지는 수가 개편을 포함해 병원에 유리하고 개원가에 제한적인 내용이 너무 많다"며 "대한민국 의료는 국민 접근성이 뛰어나다고 자랑했는데 개원가에 큰 위기가 오면 의료전달체계가 무너져 결국 필수의료 보장성도 악화될 것"이라고 덧붙였다.내과의사회 관계자 또한 "필수의료 강화를 얘기하면서 묶음 수가, 럼썸 등을 언급하는데 총액계약제가 연상되지 않을 수 없다"며 "개원가는 저수가와 물가 인상으로 지금도 고충이 깊은데 지불제도마저 불리하게 개편된다면 그야말로 파국을 맞게 될 것"이라고 강조했다.내과의사회 관계자는 "개원가는 저수가와 물가 인상으로 지금도 고충이 깊은데 지불제도마저 불리하게 개편된다면 그야말로 파국을 맞게 될 것"이라고 강조했다.하지만 정부는 필수의료 정책 패키지에 포함된 지불제도 개편은 총액계약제와 무관하다고 선을 그었다.이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 "총액계약제는 현재 우리나라에서는 할 수 없는 제도로 이번 필수의료 패키지에서 말하는 지불제도 개혁과는 다른 얘기"라고 강조했다.이어 그는 "현재 우리가 포괄수가제도 운영하고 있는데 이를 총액계약제로 보는 것은 아니지 않느냐"라며 "묶음 보상 또한 지불 정확성을 높이기 위함이지 총액계약제를 도입하려는 것이 아니다"라고 덧붙였다.지방과 수도권의 의료격차, 수도권 내에서 중증과 비중증간 불균형을 개선하기 위해 다양한 지불제도를 구사하겠다는 것이 정부 목표. 의료환경 변화를 신속하게 반영하기 위해 상대가치 점수 조정주기 또한 현재 5~7년에서 2년 주기로 대폭 단축할 계획이다.이중규 국장은 "묶음형 지불제도는 다양한 지불제도를 섞는 것"이라며 "예전처럼 모든 것을 하나로 묶어 포괄로 가겠다는 것이 아니라 지불 정확성과 효율성을 높이기 위해서 여러 지불제도를 묶어서 하겠다는 것이 이번 시스템"이라고 설명했다.보건복지부 김한숙 보건의료정책과장 또한 "행위별 수가제는 환자가 찾아와 의료행위가 발행해야 보상하는 구조이기 때문에 기본적으로 환자가 찾아와야 한다"며 "이번 지불제도 개편은 환자가 찾아오지 않아도 의료기관에 보상할 방법을 찾기 위함으로 정부 지출구조를 총액계약제로 가져가는 것"이라고 설명했다.이어 "묶음수가 역시 의료행위마다 의료진 숙련도와 노동 강도 등의 편차가 큰데 행위료로 산정되지 않는 부분이 있기 때문에 이를 보상하기 위함"이라며 "일당정액제와 유사한 개념이라고 생각하면 이해하기 쉽다"고 덧붙였다.정부는 수가 산정 시 난이도․위험도, 시급성, 숙련도, 진료 외 소요시간 등을 반영하기 위해 보완형 공공정책수가를 도입한다.  행위별 수가 개선으로 해소되지 못하는 영역은 대안형 공공정책수가 신설 등 다양한 대안적 지불제도 확대를 통해 대응한다.■ 보완형, 대안형 공공정책수가 통해 필수의료 적자운영 벗어난다이외에도 정부는 수가 산정 시 난이도․위험도, 시급성, 숙련도, 진료 외 소요시간 등을 반영하기 위해 보완형 공공정책수가를 도입한다.분만 인프라 강화를 위한 지역수가 및 안전정책수가, 응급분만 정책수가, 중증소아 고난도 수술 지원 등이 해당된다.보완형 공공정책수가는 운영기한을 명시하고, 주기적 평가를 거쳐 효과가 없다고 판단되는 경우 지원금액을 조정 및 폐지하는 탄력적 운영으로 추진한다.행위별 수가 개선으로 해소되지 못하는 영역은 대안형 공공정책수가 신설 등 다양한 대안적 지불제도 확대를 통해 대응한다.정부는 의료 질․성과에 따라 기관별 차등보상을 제공하는 다양한 시범사업을 올해 추진할 계획이다. 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업과  중증진료체계 강화 시범사업 등이 포함된다.장기적으로 대안적 지불제도 비중을 현재의 2배 수준인 11%로 확대할 방침이다.최수경 심평원 지불제도개발실장은 "공공정책수가는 행위별 수가제로 커버되지 않는 부분을 보완하는 개념으로 분만으로 예를 들면 기존에 있는 분만수가에 지역 수가를 더해주는 것"이라고 설명했다.이어 "대안적 지불제도는 행위별 수가제로는 인정받지 못하는 것들을 보상해 주기 위한 것으로 병원이 유지를 위해 필요하지만 행위로 인정받지 못해 어쩔 수 없이 적자 구조로 운영하던 부분을 위한 대안적 개념"이라고 덧붙였다.끝으로 정부는 묶음지불 확대를 위한 신포괄수가제를 개선한다. 신포괄수가제는 과소진료 등 포괄수가제 단점을 보완하기 위하여 포괄수가제와 행위별수가제를 혼합한 보상방식으로 입원료 등 기본적인 서비스는 포괄수가로, 수술이나 시술 등은 행위별 수가로 각각 보상한다.신포괄수가제는 기관별 환자의 중증도, 난이도 등을 반영해 행위별 수가로 보상하던 영역을 폐지하고, 의료 질과 성과 등을 고려한 사후비용 조정 기전을 마련한다.정부는 이러한 지불제도 개혁을 위한 모형 개발 및 시범사업 관리 등을 위해 보험재정 내 별도 계정을 두고 총요양급여비용 2%(약 2조원)를 투입할 계획이다.

메디칼타임즈=문성호 기자메디칼타임즈가 대한디지털헬스학회와 함께 진행하는 영상 인터뷰 코너 'K-헬스 리더를 만나다' 스물 한 번째 시간입니다. 이번 주인공은 로보케어 오성훈 로봇사업부 이사입니다.로보케어는 2012년 한국과학기술연구원(KIST)이 기술출자를 한 1호 기업입니다. 로봇핵심 요소기술을 보유, 관련 기술을 통해 치매 어르신 및 사회약자 돌봄 케어로봇을 만들고 있습니다.그렇다면 고령화 사회 돌봄의 중요성이 날이 갈수록 커지는 상황 속에서 로보케어의 사업전략은 무엇일까요.디지털헬스학회 고상백 회장(원주세브란스병원), 김현정 부회장(서울대 치과병원)과 함께 오상훈 이사의 로보케어 사업 전략을 들어보시죠.Q. 오성훈 이사님, 자기소개부터 부탁드립니다.- 안녕하세요. 주식회사 로보케어의 오성훈 이사입니다. 현재 로보케어에서 사업기획과 영업, 마케팅과 교육을 총괄하는 사업본부장을 맡고 있습니다. 저는 지난 20년간 보건 분야에서 병원정보시스템, 원격진료시스템과 같은 다양한 의료IT 또는 ICT에 대한 사업기획과 영업을 진행해 왔고 보건‧복지 분야의 공공기관에 다양한 SI와 과제를 진행 왔습니다. 최근에는 사회복지분야에서 고령자와 장애우분들을 위한 다양한 복지기술을 개발하고 있습니다.  Q. 로보케어, 어떤 기업인가요? - 로보케어는 2012년 10월에 KIST 1호 기술출자회사로 설립됐습니다. 세계 최초로 인간과 상호작용이 가능한 그룹형 치매예방 인지훈련 로봇인 ‘실벗’을 개발했으며 이후 경기도 수원시와 로봇보급시범사업을 성공적으로 수행하면서 전국 보건소 및 치매안심센터에 제품공급 및 사업화를 추진하여 현재는 지역 거점별설치되어 운영 중입니다. 또한 사회적 약자 지원사업의 일환으로 경도인지장애와 독거노인의 돌봄 및 인지훈련이 가능한 가정용 로봇을 개발하였고, 재가 어르신 가정에 실증 운영 중입니다. Q. 케어 로봇이 생소한데, 주력 하는 분야는 무엇인가요?- 시니어 또는 아동 돌봄 로봇을 만드는 것을 중점을 두고 있습니다. 로봇이기 때문에 기구물의 안전을 첫 번째로 삼고 있습니다. 그 안에 다양한 돌봄 콘텐츠가 들어갑니다. 어르신 대상이기에 치매 콘텐츠가 들어가 있습니다. 동시에 재미가 있어야 하기 때문에 노래, 생활정보 등 여가에 대한 부분이 들어가 있습니다. 낙상, 화상 등 어르신 안전이 중요한데 로봇을 통해 119, 보호자에게 연락할 수 있는 장치가 들어가 있습니다. 마지막으로 대화기능까지 들어가 있습니다.Q. 인지훈련 로봇 '실벗' 기전이 궁금한데요.- 실벗은 세계 최초 로봇을 활용한 치매예방 인지훈련 로봇 시스템입니다. 고령자 및 치매 위험이 있는 어르신들을 대상으로 로봇을 이용한 게임 형태 두뇌 향상 콘텐츠를 제공해 뇌 기능 활성화를 통한 치매 지연 및 예방에 도움을 주는 인지훈련 시스템으로, 삼성서울병원 신경과 전문의 나덕렬 교수팀과 기획‧제작 했습니다. 이것을 가지고 어르신이 게임을 했을 때 처음과 중간, 마지막까지 인지향상, 기억력 향상을 데이터화하고 있습니다. 그것을 보고 진료진이 진료할 것인지 여러 가지 서비스를 구상하고 있습니다.Q. 경쟁사와 비교했을 때 어떤 강점이 있을까요?- 로봇과 인간의 인터렉션(상호작용)을 기반으로 생존한 기업이 거의 없다시피 합니다. AI 스피커 수준에 그치거나 서빙·안내 로봇 정도가 대부분입니다. 가장 큰 차별점은 회사로 봤을 때 희소성입니다. 어르신 대상이기 때문에 기구물 안전성이 중요합니다. 저희는 그간 10년 동안 시행착오를 겪어 왔는데 안전성을 기반으로 하기 위해 국내 생산해야 합니다. 다른 유수의 업체와 다르게 국내생산 개발 기술이 있고 즉각 시장의 변화를 대응할 수 있습니다. Q. 돌봄을 위한 추가적인 로봇 상품군이 있을까요?- 로보케어는 사회적 약자를 위한 로봇 개발에 주력하고 있습니다. 전국 보건소나 치매안심센터에 사용하는 그룹형(8~12명) 치매예방 인지훈련 로봇인 '실벗(SILBOT)'과 함께, 개인형 헬스케어 플랫폼 로봇인 '보미1(BOMI-1)'을 개발했고, 자율주행 기반으로 일상생활에 도움을 주는 돌봄 로봇인 '보미2(BOMI-2)'와, 초등학생 대상으로 발달장애(ADHD) 선별 및 교육 로봇인 '도리(DORY)'를 개발했습니다. Q. 신기술 기반 복지서비스 정책을 정부에 제안한다면?- 역시나 로봇기술, 사회복지 기술을 보유한 기업이 나아가려면 정부의 지원이 필요합니다. 신제품에 대한 정부 지원이 필요합니다. 구매를 원하는 수요처에 예산을 많이 지원했으면 좋겠습니다. 개인이 구매하기 위해선 바우처, 수가제도 도입이 필요합니다. 마지막으로 다양한 신기술 도입을 위한 세분화된 정책 가이드라인이 필요합니다.

메디칼타임즈=최선 기자26일 대한비뇨의학회는 프레스센터에서 기자간담회를 개최하고 기저귀 일변도의 노인층의 배뇨장애 관리 개선을 위한 해법을 모색했다.2025년 초고령사회 진입을 앞두고 고령 노인층의 배뇨장애 관리 해법을 촉구하는 목소리가 나왔다. 노인의 중증 배뇨장애는 꾸준한 투약, 주기적 배뇨 처치 등 관리가 필요한 만성질환이지만 국내의 관리 방법론은 기저귀 일변도에 그치고 있다는 것.독일의 경우 자가 도뇨 비율이 75%에 달하고 기저귀나 기저귀형 팬티가 보조제로 사용되고 있는 반면 국내는 기형적일 정도로 보조수단에 대한 의존도가 높다는 지적이다.26일 대한비뇨의학회는 프레스센터에서 기자간담회를 개최하고 노인층의 배뇨장애 관리 개선을 위한 해법을 모색했다.노인 중증 배뇨장애 관리는 약물치료와 간헐적 자가도뇨를 기본으로 환자 상태 및 환자 상황에 따라 요도 유치 방광 카테터, 상치골 방광 카테터 삽입술을 시행하며 관리할 수 있다.문제는 현행 우리나라의 관리 방안이 기저귀와 패드와 같은 보조관리 수단 의존도가 80%까지 과도하게 집중되고 있다는 점.한준현 비뇨의학회 보험이사한준현 비뇨의학회 보험이사(한림대학교동탄성심병원 비뇨의학과)는 "노인 환자들의 존엄을 위해 중증 배뇨장애에 대한 배뇨 관리 방안이 필요하다"며 "노인 환자의 배뇨장애, 요실금 요로감염은 인간의 존엄성과 삶의 질을 결정짓는 중요한 문제"라고 목소리를 높였다.그는 "요양병원에서 배뇨장애, 요실금에 대한 배뇨 관리와 요로 감염은 요양의료 서비스의 질 저하를 부르는 항목"이라며 "요양병원의 지불보상제도가 변하면서 서비스 질 저하가 초래됐다"고 지적했다.요양병원의 수가제도는 2008년 이전까지 환자에게 맞춤형 의료를 제공할 수 있는 행위별 수가제였으나 2008년 의료서비스요구와 기능을 평가해 평가 수준에 따라 1일당 정액을 제공하는 일당 정액제로 바뀐 바 있다.한 이사는 "행위별 수가제가 일당 정액제로 변경되면서 의료 서비스의 양과 질을 낮추려는 경향이 생겨 서비스 질 저하 가능성이 발생했다"며 "실제로 2017년 경인지역 13개 요양병원을 대상으로 시행한 연구조사에 따르면 2008년도 요양병원에 일당 정액제 지불제도의 도입 후 요양병원 비뇨기계 배뇨질환 및 배뇨합병증에 대한 의료서비스의 양과 질이 급격하게 감소했다"고 꼬집었다.그는 "이들 요양병원 중증 배뇨장애 환자 중 7% 정도만 비뇨의학과에 의뢰돼 진료를 받고 있고, 83%는 배뇨장애에 대한 전문적 진료나 처방 없이 관리되고 있다"며 "요로감염, 신부전, 요로결석 등의 비뇨기계 합병증 발생율은 20.2%, 욕창 및 피부염 발생율도 18.8%에 달하는 것으로 보고됐다"고 설명했다.독일은 중증 배뇨장애 환자의 방광 비우기 방법은 자가 도뇨를 기반으로 한다. 75% 이상 자가 도뇨법을 사용하고 하루에 평균 5.06회 자가 도뇨를 시행한다. 기저귀, 기저귀형 팬티, 콘돔카테터 등은 보조제에 그치는 것.반면 한국의 부산지역 요양병원 입원환자의 요실금 유병률 및 관리실태 조사에선 배뇨장애를 위한 방법론으로 기저귀를 사용한다는 의견이 78%로 압도적이었다 .한 이사는 "한국보건사회 연구원의 2020년도 노인실태조사에 따르면 2020년 노인의 학력수준은 과거 어느 때 보다 높다"며 "현재 대한민국은 노인 인구 수만 절대적으로 증가하고 있는 것이 아니라, 노인의 질적 경향성도 변하고 있다"고 말했다.그는 "현재의 젊은 노인들이 중증 배뇨장애를 가진 요양노인으로 전환되는 것은 시간 문제"라며 "스스로 해결하려는 자립심이 강한 현재의 젊은 노인들부터 자가 도뇨에 대한 인식과 교육이 절실하게 필요하다"고 강조했다.그는 "도뇨 교육은 시간과 시설, 인력이 많이 필요하고 환자 및 보호자가 익숙하게 하기 위해서는 반복적인 교육이 필요하다"며 "당뇨 교육료처럼 비뇨의학과 전문의를 통한 자가 도뇨 교육료 수가 신설이 반드시 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=외과의사회 이세라 회장 맹장 수술(충수절제술)을 두고 외과의사들 사이의 이야기 중에 하나는 "외과는 맹장수술로 시작해서 맹장 수술로 끝난다"는 이야기가 회자된다. 극적으로 생명을 살리는 현대의학 분야가 바로 외과이고 그런 매력 때문에 외과를 선택한 의사들도 많다. 그런데 생명을 구하는 맹장수술을 하는 의사들이 사라지고 있다.다양한 이유들이 있지만 가장 기본적인 것은 저수가. 2019년 건강보험 수가 기준 맹장수술의 의사 행위료는 7만5003원이다. 그리고 이 수술에 대한 위험도는 1만원이다. 위험도는 일종의 보험료를 의미한다. 1만원으로 생명보험을 가입한 것을 의미한다.최근 대동맥박리를 오진했다는 이유로 응급의학과 전공의가 의사면허 취소 위기에 처하는 사건이 발생했다.맹장수술부터 따져보자. 맹장수술 후 진짜 맹장염일 확률은 90%정도 된다. 가짜 맹장 즉, 맹장염이 아닌데 정상 맹장인데 맹장을 떼어내는 맹장수술을 할 확률은 10%이다. 10%는 오진을 한 상태에서 맹장수술을 했다는 의미다. 이 결과와 대동맥박리를 진단하지 못한 사례를 대입하면? 외과의사의 10%는 업무상 과실치사상 혐의로 면허가 정지되거나 취소되어야 한다. 법원의 판결이 오진이라는 죄목을 적용하여 의사를 업무상과실치사상범 취급하여 처벌을 하기 때문이다.또 얼마 전선천성 심장기형으로 1차 수술을 한 환자를 2차 수술하다가 수술 직후 카테터가 빠지면서 환자가 뇌사에 빠진 사건에 대해 재판부의 판단은 고의가 없다는 이유로 배상금을 60%로 제한하여 9억원에 달하는 비용을 배상하라는 판결을 한 일도 발생했다.현재의 건강보험 수가제도로 이렇게 많은 과실비용을 배상할 방법이 없다. 건강보험에서의 의사업무량이 너무 낮고 필수의료 분야에서의 의료분쟁 보상금액은 날이 갈수록 급증하고 있기 때문이다.상황이 이런데도 정부는 대형병원의 응급실, 중환자실, 수술실만을 대상으로 중증응급환자 대응체계를 만들겠다고 한다. 물론 이 논의에서 근본적인 의료 정책문제가 논의되지 않는다. 오로지 현재의 상황만을 해결하기 위해서 틀을 짜고 그 틀 안에서 대안을 마련하는 문제에만 집중하고 있다. 그게 바로 미봉책인 것을 수십년을 진행하고도 고집한다.어렵지만 의료체계나 정책의 변화를 논의해야 한다. 현재의 건강보험 정책은 박리다매를 통해서만 의료기관을 운영할 수 있다. 그것을 할 수 없는 의료기관들은 비급여 진료를 통해서만 경영을 유지할 수 있다. 의료기관들의 비급여 진료비가 늘어나자 정부가 내놓은 대책은 비급여진료비 신고보고제이고 이 제도에 대해 헌법재판소는 "위헌이 아니다"라는 판결을 했다. 결국 필수 의료분야는 건강보험 저수가 정책과 비급여 통제 정책 그리고 의료라는 행위의 특수성과 의료제도의 근본을 이해하지 못한 법원의 부적절한 판단이 결합하고 정책 당국자의 무사안일이 수십년 누적되어 발생한 문제다.2023년 후반기 전공의 모집 상황이 처참하다. 응급의학과, 소아청소년과, 외과, 흉부외과, 산부인과 지원율이 극히 저조하다. 이런 상황에서 대학교수들의 이직도 예년 보다 훨씬 많다. 수도권 대학병원도 분원설립이 늘어나자 지방 대학병원의 교수진들도 수도권으로의 이직을 준비하고 있다.윤석열 대통령께서 취임 후 각종 연설문에서 자유를 강조했다는 것은 너무 유명한 사실이다. 의료계에서 언급도 못하게 했던 원격의료도 비대면 진료라는 이름으로 시행되고 있다. 세상이 이렇게 많이 변했지 않은가?전국민 의료보험으로 시작된 요양기관 강제지정제가 의료 문제의 핵심이다. 필수의료를 살리겠다는 정부의 대안들은 미봉책일 뿐이고 의대정원 증원을 하더라도 해결될 수 없는 일이다. 방법은 합의 비급여를 허용하거나, 필수의료 분야 의사들의 경력을 획기적으로 인정하는 수가체계를 마련하거나 의료분쟁에 대한 법원의 법리만을 우선한 판단을 제한하는 등 각종 족쇄와 통제를 풀어 주어야 한다.맹장 수술을 배운지 30년이 넘었지만 약 20여년간 맹장 수술을 하지 않은 이유는 필수의료를 전공하지 않으려는 전공의들의 생각과 같다.

메디칼타임즈=이지현 기자"3차병원 중심의 문제해결책으로는 한계가 있다. 의료전달체계 확립, 수가제도 정비 등 큰 틀에서 추진해야 한다."대한중소병원협회 이성규 회장은 17일 열린 정기총회 및 학술세미나 개회식에서 비장한 표정으로 대형병원 중심의 의료정책의 한계를 짚었다.중병협 이성규 회장은 3차 병원 중심의 응급 및 필수의료 대책에 대해 지적했다. 이 회장은 중소병원 중심의 의료인력난, 의료전달체계, 의료 질 평가를 개선대책과 함께 지역 책임병원 육성방안을 제시했다.그는 "최근 발생한 10대 소아환자 사망사건의 이유는 과밀화와 의료인력 부족이다. 정부는 그 해법으로 중증의료센터 확대를 추진했지만 적절치 않다"며 "그보다는 지역 내 응급의료기관이 역할을 하고 어려운 경우 권역응급의료기관으로 전원조치하는 편이 효율적"이라고 말했다.그는 "병원 규모를 떠나 모든 병원이 의사구인난에 인건비 폭등으로 대출 규모가 커지고 있다"면서 "게다가 간호간병통합서비스 확대로 고질적인 인력난은 해소할 수 없는 실정"이라고 우려했다.이 회장은 의료질 평가 제도 또한 '기울어진 운동장'이라고 지적하며 "중소병원에 맞는 역할을 부여해 노력한 부분에 대해선 평가, 지원해야 한다"고 말했다.그는 이어 "중소병원이 지역사회 의료 인프라를 발전시키고 기여할 수 있도록 정부의 제도적 뒷받침을 부탁한다"며 "지역책임병원제도 신설 과정에 있어 지역완결형 의료를 만드는 데 힘써달라"고 덧붙였다.중병협 세미나에 참석한 패널들도 지역 거점병원의 역할에 맞는 정부 지원체계를 강조했다. 학술세미나 주제 발표를 맡은 서울의대 노홍인 교수(휴먼시스템의학과)는 "공공의료 개념을 기능중심으로 적용해 지원하는 것이 적절하다고 본다"면서 "지역 거점병원도 공공의료 역할을 한다면 공공병원으로 봐야한다"고 했다.그는 같은 맥락에서 지역 내 종합병원을 '필수의료지원센터' 지정을 추진할 것을 제안했다.중병협 박진식 지역병원살리기특별위원회 공동위원장 또한 의료전달체계 붕괴로 의료기관간 무한경쟁이 벌어지는 상황을 지적하면서 초고령화 시대에 맞는 해법마련이 시급하다고 강조했다.박 공동위원장은 "의료질 평가 지원금 상황을 보면 상급종합병원이 70%이상을 차지하고 있다"며 "기능중심의 평가제도가 시급하다"고 말했다.그는 또 권역응급의료센터 지원 대책도 대형병원 중심으로 흘러가는 것에 대해 우려했다. 그는 "이는 결국 지역 거점병원의 응급실을 약화시키겠다는 것"이라며 "실제로 정부가 제시한 권역응급의료센터 진료 리스트를 보면 70%이상이 지역 중소병원에서도 충분히 할 수 있는 수준"이라고 말했다.그는 "지역 중소병원이 탄탄하게 받쳐줘야 권역응급의료센터도 제 역할을 할 수 있다"고 강조했다.복지부 강준 의료보장혁신과장은 "10여년전 중소병원살리기TF협의체를 시작했는데 지금도 바뀐 게 없는 것 같아 마음이 무겁다"라며 "의료전달체계가 각자도생, 무한경쟁으로 흘러가고 있다는 점을 정부도 진지하게 들여다보고 있다"고 말했다.그는 이어 "지역 거점의료기관 최우선 정책으로 기능 재정립을 추진할 예정"이라며 "지역 병원이 지역의료를 책임질 수 있는 구조가 필요하다. 지불보상체계 개편도 필요하다고 본다. 행위별수가도 장점이 있지만 어떤 방식으로 해야 지역 의료전달체계를 확립할 수 있을 것인지 고민하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자우리나라 진료현장에는 저수가로 기인한 '3분 진료'라는 태생적인 꼬리표가 존재한다.낮은 수가에 기인해 상대적으로 환자 진료를 많이 봐야 만 수익이 나는 기형적인 구조가 만들어 낸 결과물이다.이 가운데 최근 수가제도에 기인해 진료 왜곡을 일으킬 수 있는 분야가 또 다시 등장할 조짐이다. 지난해 신설된 웨어러블 심전도(Wearable ECG) 검사 수가가 그것이다.지난해 2월 보건복지부는 선별급여 형태로 웨어러블 심전도 검사기 활용할 수 있는 수가를 신설했다. 구체적으로 복지부는 관련 고시 개정을 통해 심전도 검사를 위한 홀터기록(Holter Monitoring) 항목을 기존 48시간 이내 외에 ▲48시간 초과 7일 이내 ▲7일 초과 14일 이내를 신설해 세분화했다. 다시 말해 ▲1~2일(5만 4805원) ▲3~7일(14만 6603원) ▲8일~14일(19만 9555원) 구간 별로 웨어러블 심전도기를 활용한 추적 검사로 인해 의료진이 받을 수 있는 의료행위료가 같은 상황. 단적으로 '3일을 하나 7일'을 하나, '8일을 하나 14일'을 하나 의료기관 입장에서는 같은 수가를 받는 격이다.수익구조를 고려해야 할 의료기관 입장에서는 검사 시간이 짧아 분석이 쉽고, 다회용 제품을 여러 번 사용하면 수가 면에서 훨씬 이득이기에 짧은 기간을 선호해 여러 번 추적검사를 할 수 밖에 없는 상황이 만들어진 것이다.가령, 7일까지 웨어러블 검사기를 활용해 심전도 추적검사를 할 수 있음에도 3일만하면 같은 수가를 받을 수 있다는 점에서 3일로 검사기간을 조정하는 일이 벌어질 수 있다. 같은 수가이기에 업무량이 낮은 3일로 검사기간을 유도할 수 있다는 우려가 나오는 지점이다. 검사기간이 늘어날수록 의사 입장에서는 7일까지 수가는 같고 심전도 검사에 따른 판독기간이 늘어나 부담이 커지는 점도 배경이 될 수 있다.하지만 심전도를 장기 추적할수록 부정맥 진단율이 높아진다는 것은 다양한 임상연구를 통해 증명된 사실이다. 복지부와 심평원이 웨어러블 심전도 추적검사 수가를 14일까지 설정한 것도 이 같은 이유에서일터.결국 의사의 업무량에 비례하지 않은 구간 별 수가 설계 탓에 3분 진료와 같은 기형적인 의료 환경 조성을 키우고 있는 꼴이다. 국내 임상현장과 제약‧의료기기 산업계에서는 '기승전수가'라는 말을 입버릇처럼 하게 된다. 건강보험 수가 없이는 살아남을 수 없다는 경험에서 비롯된 말이다. 그 만큼 환자에게도 지대한 영향을 끼친다는 방증이기도 하다. 수가 신설이 1년 지난 시점에서 의사 업무량에 비례한 수가 개선이 필요하지 않을까. 지금처럼 유지한다면 3분 진료와 같은 기형적인 구조를 정부가 조성하는 꼴이다.  

메디칼타임즈=김승직 기자정부가 시범사업으로 운영 중인 신포괄수가제 확대 조짐에 의료계 우려가 커지고 있다. 전문가들 역시 이 같은 조치가 이뤄지면 현재의 수가협상제도에 개선이 필요하다고 강조했다.3일 의료윤리연구회는 '배분적 정의 관점에서의 국민건강보험 진료보수 지불제도와 쟁점'이라는 주제로 118차 강의를 열고 건강보험 관련 기본 지식 및 윤리적 이슈에 대한 내용을 다뤘다.의료윤리연구회가 118차 강의를 열고 건강보험 관련 기본 지식 및 윤리적 이슈에 대한 내용을 논의했다.이화여대의대 예방의학교실 이선희 교수는 의료비 지불체계는 국민건강보험공단이 단일보험자로 있는 구조라고 전했다. 의료계는 공단이 지나친 권력을 가지는 것을 우려해 별도의 심사기관을 요구했고, 이에 따라 건강보험심사평가원이 마련됐지만 지금에 와선 보험자가 둘로 나뉜 형태가 됐다는 설명이다.이 교수는 이 같은 지불체계 특성이 의료현장이 어려움을 겪는 원인이라고 지적했다. 여기서 공단은 수가를 협상하는 역할을 하는데, 실제로는 낮은 인상률로 결렬돼 보건복지부가 고시하는 상황이 허다하다는 이유에서다.그렇다면 심평원이라도 심사 과정에서 의료계 친화적인 모습을 보여야하지만 실제론 강력한 심사를 진행해 의료에 대한 정부 통제가 매우 심하다는 것.우리나라에서 포괄수가제도가 운영 중인 상황도 조명했다. 이는 행위별수가제보다 의료비 통제가 용이하면서도 의료의 질 저하 가능성이 ▲인두제 ▲총액예산제 보다 낮은 덕분이다.하지만 진료비 총액을 일괄적으로 정하는 방식 때문에 같은 질환이어도 원가가 낮은 치료방식을 선호하게 되고, 치료단가가 높은 중증질환을 기피하게 됐다는 것. 이로 인해 작금의 필수의료 문제가 생겼다는 관측이다.이와 관련 이 교수는 "경증 환자를 선호하는 기조가 정책적으로 문제가 되고 있고 정부 역시 이를 어떻게 해결할지 고민하고 있다. 진료비 평균을 지급하는 방식으로는 경증환자를 보면 수익이 남고 중환자를 보면 손해가 난다"며 "경증질환 역시 스펙트럼이 넓은데 진료과가 많은 종합병원은 평균적으로 이를 보전할 수 있지만 중환자만 보는 의료기관은 큰 손해를 입게 된다"고 설명했다.그는 이 같은 문제가 드러나면서 일본 등 해외에서도 포괄수가제에 행위별수가를 더하는 정책을 내놓고 있다고 전했다. 우리나라 역시 그 일환으로 기존에 비교적 단순한 7개 질병군에 대해서만 적용했던 포괄수가제에 중증질환을 더한, 신포괄수가제를 만들었다는 것.이화여대의대 예방의학교실 이선희 교수다만 신포괄수가제가 시행될 당시 의료계 반대가 심했기 때문에 선택제로 이뤄져왔는데, 최근 정부가 확대를 넘어 의무화하려는 움직임을 보이고 있다는 우려다. 의료계 역시 해당 제도에 익숙해진 만큼 다소 문제가 있더라도 확대해가겠다는 게 정부 방침이라는 것.이 교수는 이 제도가 장점도 가지고 있는 만큼, 향후 관련 논의가 약점을 보완하는 방향으로 이뤄져야 한다고 강조했다. 또 관련 논의에서 정부가 원하는 의료비용 절감과, 의료계가 원하는 품위 유지 및 양질의 서비스 제공이 균형 있게 다뤄져야 한다고 전했다.그는 "우리나라 보험체계가 나름 체계적으로 굴러갈 수 있었던 것엔 의료인의 많은 희생이 있었고 의료계의 투쟁 역시 선진화된 의료체계 마련에 일조했다"며 "모두 불만이 있기는 하지만 정부 역시 급여를 확대하면서 수가를 정상화는 노력을 하기는 했다. 포괄수가제는 절충적으로 장점이 많은 제도"라고 말했다.개선이 필요한 포괄수가제의 약점과 관련해선 환자와 의사의 선택권이 모두 제약되는 문제가 있다고 강조했다. 이로 인한 의료기관의 손해도 문제지만, 환자 역시 진료비가 평균적으로 청구되면서 실제 행위보다 더 많은 비용을 지불해야하는 경우가 많다는 설명이다.의사가 손해를 보전하기 위해 과소서비스의 유혹에 놓을 수 있다는 것과, 비용부담으로 최상의 서비스를 제공하는 것을 꺼릴 수 있다는 것도 문제로 지적했다. 이 때문에 그 경계영역에 있는 서비스를 제공하는 것에서도 갈등이 생긴다는 것. 신의료기술·첨단기술 등이 이 체계에 들어오는데 시간이 걸려 접근성이 제약되는 것도 문제로 지목했다.이와 관련 이 교수는 "현 체계에서 이런 부분이 가장 큰 문제지만 주목받지 못하고 있다. 포괄수가제는 환자 입장에서도 문제를 제기할 만한 제도이지만 관련 논의가 이뤄지지 않고 있다"며 "일례로 환자가 돈을 내고 무통분만을 하고 싶어도 포괄수가제로는 어렵다. 관련 장점을 알고 약점을 피하는 식으로 제도를 개선하면 서로가 윈윈할 수 있다"고 강조했다.다만 이 교수는 이 같은 문제가 균형 있게 다뤄지기 위해선 지금의 의사결정 구조의 취약성부터 해결해야 한다고 강조했다. 현재는 수가협상구조 등으로 의료계가 을의 위치에 놓일 수밖에 없다는 이유에서다.또 의료계 역시 의사 입장에 치우친 정책제안을 내세우는 경우가 많은데, 국민 입장에서 설득력을 가지고 접근하려는 노력이 필요하다고 강조했다.그는 "수가협상에서 가입자와 공급자가 딜을 할 수 있는 구조를 마련해야 한다. 하지만 현 방식은 협의 없이 가입자의 결정대로 인상률이 결정되고 결렬돼도 정부가 고시하는 식"이라며 "포괄수가제 문제를 최소화하려면 이를 민주적으로 논의할 의사결정 구조가 필요하다. 정부는 거버넌스에서 유연성을 열어놓고 의료계 역시 책임감 있고 타당한 정책을 야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=이인복 기자대학병원 교수진과 개원의, 간호사와 물리치료사는 물론 헬스케어 기업들이 모여 디지털헬스케어와 결합된 바람직한 재택의료 모델을 만들기 위한 작업에 착수한다.구심점은 바로 대한재택의료학회로 다학제적 접근을 통해 바람직한 모델을 만드는 것은 물론 사회적 여론 환기를 통해 정책적, 제도적 뒷받침을 이끌어 내겠다는 목표를 세웠다.한국형 재택의료 모델을 만들기 위한 다학제 학회인 재택의료학회가 창립됐다.대한재택의료학회는 2일 서울 신라호텔에서 창립총회 및 심포지엄을 개최하고 학회의 공식적인 출발을 알렸다.학회는 창립을 주도한 강윤규 국립재활원장을 명예회장으로, 이건세 건국대 의과대학 예방의학교실 교수를 초대 회장으로 선임했으며 이사장에는 고려대 의과대학 신경과 박건우 교수가 임명됐다.또한 이날 창립을 기념해 개최된 심포지엄에서는 미국 홈헬스케어 모델은 물론 일본 등의 사례를 공유하고 국내에서 시도되고 있는 디지털헬스케어 기반 재택의료 모델 등도 함께 공유했다.이날 전문가들은 급격한 고령화에 접어든 우리나라에서도 더이상 재택의료 서비스의 도입을 미룰 수 없다는데 의견을 함께하며 학회를 중심으로 이에 대한 바람직한 모델을 개발하기로 했다.강윤규 명예회장은 "정부 또한 재택의료를 사회 구조와 의료 환경 변화에 따른 주요 대응 목표로 삼고 다양한 사업을 진행하고 있지만 시범사업 등에 그치고 있다"며 "특히 공공의 역할로는 한계가 있는 만큼 빠르게 민관이 함께 하는 모델을 만들어갈 필요가 있다"고 설명했다.박건우 이사장도 "결국 재택의료의 핵심은 병원에 오지 못하는 환자를 어떻게 할 것인가에서 시작하는 문제"라며 "의료와 복지의 교집합에 있는 부분인 만큼 학회 등을 포함한 다학제적 접근이 필수적으로 필요하다"고 덧붙였다.이에 따라 학회는 일단 바람직한 재택의료 모델을 정립하는데 역량을 집중할 계획이다. 의료만으로도, 복지만으로도 해결할 수 없는 과제인 만큼 다학제적 접근이 필요하다는 것이다.그러나 문제는 역시 예산이다. 현재 정부에서도 일부 시범사업을 진행중에 있지만 참여도가 상당히 떨어지고 있기 때문. 현재 시범사업을 통해 지급되는 수가 등으로는 절대 재택의료를 제도권으로 올리지 못한다는 것이 전문가들의 공통된 의견이다.이건세 회장은 "현재 진행되는 대다수 시범사업 모델을 보면 의사가 방문하거나 간호사가 방문하면 몇 만원 정도의 수가를 가산하는 방식"이라며 "이렇게 일부 행위에 찔끔찔끔 수가를 더 얹어주는 방식으로는 재택의료가 절대 자리를 잡을 수 없다"고 꼬집었다.그는 이어 "완벽하게 포괄적이고 혁신적인 수가 구조가 필요한데 현재 수십년을 이어오며 굳어진 행위별 수가제도 아래서 이러한 급격한 변화는 쉽지 않을 것으로 보인다"며 "이러한 패키지 형태의 수가 체계가 베스트지만 현실적인 한계가 있다면 상담료를 화대하는 등의 점진적 방법이라도 검토해야 한다"고 강조했다.마찬가지 이유로 전문가들은 현재 시범사업 형태의 재택의료 모델로는 의사도, 환자도 수요를 이끌어내지 못한다고 단언했다.누군가가 희생해야 하는 구조로는 절대로 생태계를 만들어내기 쉽지 않다는 지적이다.박건우 이사장은 "일부 전업으로 방문진료 등을 하고 있는 젊은 의사들과 얘기해보면 사실상 굶어죽기 직전에 있는 경우가 많다"며 "이러한 상황에서 사명감을 가지고 방문진료를 진행할 수 있는 의사는 정말 극소수에 불과할 것"이라고 지적했다.학회 임원들은 재택의료 활성화를 위해 수가 체계 개선과 디지털헬스케어와의 접목을 우선 순위로 꼽았다.이어 그는 "일단 과연 재택의료가 국민 보건에 얼마나 유효성이 있는지에 대한 데이터와 경제성 분석이 나와야 정부가 움직일텐데 이에 대한 근거가 거의 없는 실정"이라며 "학회를 통해서라도 이러한 분석과 연구를 진행하고자 한다"고 말했다.그러한 면에서 학회는 디지털헬스케어를 통한 접근도 필수 요소라고 판단하고 있다. 결국 한정된 예산으로 의사 등 인력적인 로딩을 덜기 위해서는 디지털헬스케어가 필수적 도구가 될 수 밖에 없다는 의견이다.박건우 이사장은 "이미 홈헬스케어, 디지털 트랜스포메이션, 비대면 진료 등 다양한 키워드로 디지털헬스케어가 의료에 들어오고 있으며 이는 절대 다르지 않은 하나의 줄기"라며 "제대로된 수가를 보장받을 수 없다면 결국 의료인의 인건비를 대체하는 다른 인프라가 필요하고 이는 디지털헬스케어 외에는 답이 없는 문제"라고 설명했다.그는 이어 "하지만 재택의료의 취지를 고려할때 일단 의사가 한번은 환자를 방문하고 그 환자의 상황과 병세에 맞춰 적절한 디지털헬스케어 도구를 선택한 뒤 이후 이를 접목해 관리하는 방안이 가장 이상적이다"며 "의료의 질을 보장한 채 비용을 낮출 수 있는 유일한 방법"이라고 강조했다.따라서 학회는 일단 이러한 시스템의 효용성과 필요성에 대한 홍보를 먼저 진행하겠다는 방침이다.결국 의사와 환자가 모두 문제를 인식하고 이에 대한 해법에 동의해야 재택의료가 자리를 잡을 수 있다는 판단에서다.이건세 회장은 "재택의료와 관련해 너무 많은 직역과 관계자들이 물려 있는 만큼 이해 관계 조정이 가장 어려운 과제"라며 "일단 이러한 시스템이 있고 이 정도로 효과가 있다는 것을 보게 하고 알게 하는 것이 학회의 가장 큰 당면과제라고 생각한다"고 전했다.박건우 이사장도 "결국 찾는 사람이 있고 필요로 하는 사람이 있어야 공급도 생겨나는 것"이라며 "의사들이 알고 국민들이 알아야 여론이 형성되는 만큼 최대한 바람직한 케이스들을 적극적으로 개발하고 홍보하기 위해 전력을 다할 것"이라고 밝혔다. 

메디칼타임즈=최선 기자21일 대한가정의학회, 국민건강보험공단 주관으로 '초고령사회 노인의료정책의 해법'을 주제로 한 공청회가 국회의원회관에서 개최됐다.초고령화사회로의 전환 및 노령 인구에서의 다제 약물 복용 문제가 꾸준히 제기되면서 이에 대한 해법으로 노인주치의제 도입 가능성을 진단하는 자리가 마련됐다.고령화사회 전환을 이미 경험한 영국, 프랑스, 독일 등 주요 선진국의 사례를 볼 때 노인 주치의제를 통해 노령 인구에서의 다제 약물 복용 관리뿐 아니라 개개인별 맞춤형 의료 서비스를 제공할 수 있다는 게 전문가들의 진단이다.21일 대한가정의학회, 국민건강보험공단 주관으로 '초고령사회 노인의료정책의 해법'을 주제로 한 공청회가 국회의원회관에서 개최됐다.2021년 발표된 OECD 통계에 따르면 3개월 이상 5개가 넘는 의약품을 만성 복용하는 고령 환자의 비율은 70.2%로 OECD 평균 46.7%보다 높고 2013년 67.2%에서 꾸준히 증가하는 추세다.특히 다제 약물 복용은 연령이 높아질수록 심각해지고 있다. 2021년 65세 이상의 다제약물 복용 비율은 10.3%였으나 85세 이상은 15.7%에 달했다.우리나라 65세 이상 노인 인구는 2020년 815만 명을 기록한 이래 그 수가 지속적으로 증가해 2024년 1000만명, 2049년 1901만명을 넘어 2050년 전체 인구의 40%를 초과할 것으로 예측된다.노인이 필요로 하는 의료복지 욕구를 충족하면서, 약제 복용 효율화를 통한 건강보험 재정 부담 완화를 위해선 현재 시스템과 다른 해법을 찾아야 한다는 게 임상 전문가들의 진단.'노인주치의제 필요성과 실현 방안'을 발표한 강재헌 대한가정의학회 정책이사는 다약제 복용으로 인한 부작용 발생 및 사회경제적 비용 추가를 거론하며, 주치의제를 대안으로 제시했다.강재헌 대한가정의학회 정책이사강 이사는 "다약제는 여러가지 약물을 함께 사용하는 경우 부작용을 유발하고 심각한 부작용은 생명까지 위협한다"며 "실제로 약물 개수에 따른 사망 발생 건수는 1~2개 약제일 때 23건에 불과하지만 11개 이상일 땐 54건으로 증가하는 등 상관성을 보인다"고 밝혔다.그는 "2020년 건강보험 약품비는 2014년 13.4조원 대비 50% 증가한 20조원이었다"며 "전세계적으로 약물 부작용은 주요 사망 원인 중 하나로 미국의 경우 연간 200만건의 약물 유해 반응이 발생하고 10만명이 사망하며 관련 의료비용도 연간 48조원에 달한다"고 지적했다.따라서 다약제 복용과 만성 복합질환을 통합 관리해 불필요한 입원과 응급실 방문 빈도를 감소시키기 위해 노인 주치의제가 필요하다는 것. 실제로 국내에서 ▲찾아가는 어르신 주치의 서비스 ▲효사랑 노인주치의 사업 ▲경로당 전담 주치의제 ▲우리마을 주치의제 ▲요양시설 입소자를 위한 전담 주치의제 등 다양한 제도 시행 사례가 있어 실제 제도화엔 문제가 없다는 판단이다.강 이사는 "노인 주치의제의 사업 목표로는 복합만성질환 예방 및 관리, 의사-환자 관계의 신뢰도 증가, 건강검진과 예방접종사업에 포함되지 않는 기타 1차 의료요구 충족 등을 설정할 수 있다"며 "사업 목적은 의료, 상담, 예방, 건강증진의 포괄하는 서비스 제공이 적절하다"고 설명했다.이어 "노인 주치의제 모델로는 미국의 예방과 관리 중심의 환자중심 메디컬홈(Patient-Centered Medical Home(PCMH) 시스템을 고려할 수 있다"며 "현재 의료 패러다임은 환자를 발병 시에 치료하는 분절적인 의료, 분과전문의 주도, 행위별 수가제 방식이지만 PCMH는 인구집단의 건강을 협력 진료로 관리하고 일차의료가 주도하는 새로운 개념"이라고 강조했다.그는 "PCMH 모델의 노인 주치의제 선결 조건으로는 의료소비자 운동과 같은 캠페인, 의료전달체계 정비와 수가제도 개혁과 같은 보건의료제도 정비가 필요하다"며 "이외 역량 있는 의사 양성과 팀 접근을 위한 간호사와 사회 워크 등 인력 양성이 진행돼야 한다"고 덧붙였다.국내 다제약물 사용 및 관리 현황을 발표한 김정하 중앙대의대 가정의학과 교수는 주치의제 시행에 이해당사자인 의료공급자의 동의가 필요하다는 점에서 설득을 위한 정책 과제를 제시했다.김 교수는 "주치의제의 형식적 측면에서 보면 의료전달체계 각 기관들의 상호 협력을 끌어내도록 전달체계를 합리적으로 조정해야 한다"며 "1차, 2차, 3차 의료기관들이 의료기관 수준에 맞는 적합한 진료를 하는 경우 이익이 남는 보수지불을 제공하고, 그렇지 않은 경우 손해보는 보수 지불이 되도록 종별 차등 보상제를 개발, 시행해야 한다"고 밝혔다.그는 "내용적 측면에서 보면 의료서비스의 질과 등록자들의 만족도를 높이기 위해 다양한 주치의 서비스 프로그램들이 개발 운영돼야 한다"며 "최근 논의되고 있는 노인주치의제, 아동주치의제, 만성질환 중심의 주치의제 등 부분적 주치의제 형태를 고려해 특수 프로그램을 개발해야 한다"고 조언했다.그는 "이런 프로그램 개발과 운영을 질적 수준과 연계해 제공된 서비스에 기반한 추가적인 인센티브 지불을 제도화해야 한다"며 "주치의제 도입, 시행에는 국가적 차원의 효과적인 거버넌스 발휘 및 정부의 의지, 국민적 호응, 의료 인력의 적극적인 참여가 뒷받침돼야 한다"고 덧붙였다.정희원 서울아산병원 노년내과 교수는 서울아산병원에서 진행하고 있는 다제약물 관리 사업 경험을 기반으로 현실적인 제한점과 대책을 거론했다.정 교수는 "주치의제 시행에 대한 시스템적인 걸림돌이 있다"며 "현재는 증상과 관련된 전문과로 의사를 찾기 때문에 환자 개개인의 약력을 관리하는 주치의가 없다"고 말했다.그는 "일차진료 현장에서 약력을 파악하고 조정하는 것은 수가 문제로 시행하기 어렵다"며 "약력 관리에 들어가는 소요 시간은 매우 길어 종합병원에서 다제약물 관리를 하면 진료를 아예 하지 않는 것보다 못한 큰 폭의 적자가 발생한다"고 우려했다.이어 "의대 수련 과정에서의 노인의학교육 부재로 처방 연쇄나 노인부적절 약물에 대한 개념이 없고 약을 조정하고 환자를 다시 회송하면 상당수 의사는 이를 무시하고 기존 처방을 반복한다"며 "노인의학에 대한 무지로 약제 관리에 대한 전문성이 인정되지 않는 풍조가 있다"고 지적했다.그는 "따라서 주치의제를 시행하기 위해선 다제약물관리, 노인포괄평가와 같은 새로운 개념의 수가 모델이 필요하다"며 "10~20분 사이, 20분 이상 등으로 설정된 노년기심층진료 수가 및 노년환자관리료 등의 방안을 도입해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자오는 4월부터 권역외상센터를 대상으로 진료환경 조성과 환자 건강결과 향상을 위한 분석심사 시범사업에 돌입한다.심평원은 권역외상센터를 대상으로 첫 분석심사 기관 공모에 들어갔다. 13일 의료계에 따르면, 심사평가원은 3월 3일까지 '중증외상 자율형 분석심사 선도사업' 참여기관을 공개모집한다.신청대상은 권역외상센터 평가결과 A, B등급 기관이다. 권역외상센터 입원 명세서 중 최종 손상중증도점수(ISS) 15점 초과 또는 ISS 9점 이상이면서 RTS(Revised Trauma Score) 12점 미만인 경우에 해당한다.권역외상센터 지정일 이후 6개월 이상 평가 실적이 없는 기관과 신포괄수가제도 시범사업 참여기관은 제외된다.복지부에서 의료진 인건비를 지원하는 권역외상센터는 현재 국립중앙의료원과 가천대 길병원, 아주대병원, 의정부성모병원 등 총 15개소이다.선도사업 기간은 오는 4월 진료 분부터 1년 단위로 실시되며 운영 기간 평가를 거쳐 재승인 여부를 심의해 성과에 따라 단축 또는 연장 가능하다.분석심사 대상은 외상 치료가 종결되어 외상센터 외 병실로 입원한 경우는 입원 심사청구서 적용 대상이 아니므로 심사 대상에서 제외된다.또한 승인기관이라도 응급의료센터를 통한 입원은 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서 의과입원에 해당되어 심사 대상이 아니다.신청기관은 대상 영역별 신청 기준 충족과 지리적 형평성 및 제외 기준에 해당하는 경우 승인 제외될 수 있다.승인 제외 기준은 환자안전 문제 등 사회적 이슈 발생과 최근 2년 이내 의료 관련법 위반으로 행정처분을 받아 자율관리가 곤란하다고 판단하는 경우 및 심의위원회에서 사업 목적상 적합지 못하다고 판단하는 경우이다.분석심사 참여 권역외상센터는 승인 영역만 심사를 적용하고 의학적으로 필요한 경우 자율적으로 진료할 수 있도록 횟수, 개수 등 제한적인 급여기준을 적용하지 않는다.다만, 요양기관 착오 청구 점검과 환자안전 관련 약제 기준 등을 심사 적용 대상으로 조정(삭감)될 수 있다.심평원 측은 "의료의 질과 비용을 자율적으로 관리할 수 있도록 선도사업 기관 중 요청이 있는 기관에 대해 청구 자료를 기반으로 모니터링 정보를 요양기관 업무포털을 통해 분기별 제공할 예정"이라면서 "참여기관은 자율관리 기간 종료 전 운영계획서에 따른 자율관리 결과를 성과 지표 값을 포함해 보고서를 제출해야 한다"고 설명했다.

메디칼타임즈=문성호 기자인구고령화가 본격화되면서 최근 치매 의심 환자가 빠르게 증가하고 있다. 대한치매학회에 따르면, 치매 전 단계로 알려진 경도인지장애 환자는 이미 2021년 기준으로 254만명을 넘어섰을 정도다.이로 인해 국내 추정 치매환자는 2030년 136만명을 기록한 뒤 2050년 300만명을 넘을 전망. 임상현장에서는 치매 환자의 빠른 증가 속에서 정확한 진단에 따른 적극적인 치료가 중요하다고 진단한다. 다시 말해, 전문성이 요구되는 질환이니 만큼 신경과 전문의의 정확한 진단과 치료가 중요하다는 뜻이다.이원구 부산 삼성브레인신경과 대표원장이원구 삼성브레인신경과 대표원장(신경과 전문의)은 최근 메디칼타임즈와 만난 자리에서 "경도인지장애를 포함한 초기 치매는 임상적 견해 비중이 커 판단이 쉽지 않다"며 "전문성이 꽤 많이 요구되는데 대학병원은 접근성이 떨어지고 보건소나 일반 병원에서는 자칫 소송에 휘말릴 수 있다"고 신경과 중심 진료의 필요성을 강조했다. 실제로 치매 진단에 높은 전문성이 요구되지만, 여전히 신경과에서 치매를 다룬다는 사실을 인지하지 못하는 환자들도 많다는 것이 이원구 원장의 설명이다.치매 진단은 환자·보호자와의 면담으로 시작된다. 증상·기간·동반질환 등으로 환자의 인지기능저하 수준을 확인한 후 치매가 의심되면 신경인지기능검사를 통해 환자의 인지기능 수준을 판단한다. 대표적인 신경인지기능검사로는 SNSB, 세라드(CERAD), 라이카(LICA)가 있다. 이원구 원장은 "세라드와 라이카 검사를 활용하는데, 세라드는 글을 읽고 쓰는 검사가 포함돼 있어 가능한 환자를 대상으로 실시하고, 글을 읽고 쓰기 어려운 환자는 라이카를 적용한다. 간단한 검사로는 MMSE도 있다"고 말했다.그는 "최근에는 혈액으로 체내 아밀로이드 베타 침착 정도를 측정해 치매를 예측할 수도 있다. 기존 아밀로이드 PET-CT 검사와 비슷한 신뢰도가 나와 신뢰도가 꽤 높은 편"이라며 "특히 PET-CT는 비용 문제로 단발성으로 검사할 수밖에 없는데 혈액 검사는 훨씬 저렴한 금액이어서 1년 간격으로 측정하며 수치 변화를 파악하기 용이하다"고 설명했다. 또한 필요에 따라서는 뇌파 검사, MRI 등을 통해 치매의 종류와 중증도를 진단한다. 진단에서 특히 큰 비중을 차지하는 부분이 환자·보호자와의 면담이지만 환자나 보호자가 거짓말을 하는 경우도 상당하다. 치매를 진단받고 싶거나 그 반대의 경우로 자신의 상태를 속이는 것이다. 이를 충분한 면담을 통해 환자의 실제 상태를 파악해야 하는데, 이는 신경과 전문의가 아니면 쉽지 않은 일이다. 최근 콜린알포세레이트 제제를 중심으로 진행된 정부의 의약품 급여 재평가도 이 같은 문제의 연결선상으로 이뤄졌다는 견해다.이원구 원장은 "제대로 진단을 내리려면 최소 20분 이상 환자 및 보호자와 면담을 진행해야 하는데 환자들이 많은 일반적인 가정의학과, 내과에서는 전문가가 없고 충분한 상담 시간을 가지기도 힘들다"며 "전문가가 진단을 하지 않다보니 처방도 광범위하게 이뤄지면서 너무 많이 쓰인 콜린알포세레이트 제제의 재평가 이슈도 생기게 된 것 같다"고 평가했다.그는 "효능 논란이 있지만, 사실 콜린제제는 경도인지장애 환자들에게는 효과도 있고 꼭 필요한 약"이라고 강조했다.  따라서 치매 진단과 치료에 전문성을 지닌 병‧의원에서 정확한 진료가 이뤄져야 한다는 의미다. 때에 따라선 의학회를 중심으로 한 환자 인식 개선 활동과 함께 치매 진단을 위한 진료 수가제도도 개선될 필요가 있다고 그는 지적했다. 이원구 원장은 "치매 환자와의 상담 시간은 최소 20분 이상이지만, 수가는 낮은 편"이라며 "정신과는 시간 단위로 상담료가 붙지만 신경과는 그렇지 않기 때문"이라고 아쉬움을 피력했다.마지막으로 그는 "제대로 치매를 진단하고 꼭 필요한 치료를 위해 사전에 충분한 상담을 할 수 있도록 수가 개선이 이뤄져야 한다"며 "인지기능 관련 질환은 전문의의 진료 여부가 큰 영향을 미치므로 환자들이 관련 증상이 의심된다면 전문의가 있는 병원을 찾길 바란다"고 당부했다.  

메디칼타임즈=김승직 기자대한가정의학과의사회가 추진하는 주치의제 패러다임 전환이 의료계 전체로 확대될 수 있을지 귀추가 주목된다. 25일 의료계에 따르면 대한가정의학과의사회를 필두로 선택적 주치의제 도입을 논의하자는 목소리가 커지고 있다. 지난 23일 가정의학과의사회는 추계학술대회 기자간담회를 열고 고령화 사회 대책으로서의 선택적 주치의제 논의 본격화를 촉구했다.대한가정의학과의사회가 선택적 주치의제 논의에 대한 의료계 참여를 촉구했다.주치의제는 의료계 찬반이 첨예한 사안이었다. 관련 논의는 1995년 주치의 등록제 등장으로 촉발된 뒤 다음해 시범사업 시행 직전까지 갔지만, 참여하겠다는 의사가 적고 국민적 요구도 부족해 무산됐다.이후에도 가정의학회를 필두로 연구·발표가 지속되고 대선공약으로 잇따라 등장하는 등 주치의 등록제 논의가 지속됐지만 의료계 반대에 번번이 가로막혔다.의료계 반대는 주치의 제도로 전문과간의 차별이 생길 수 있다는 우려 때문이다. 주치의 특성상 가정의학과나 일반과, 내과, 소아청소년과 등 일부 전문과 참여만 활성화할 수 있다는 것. 이와 함께 주치의를 둔 국민과 그렇지 못한 국민들 사이에서 발생하는 차별도 문제로 지적됐다.의원 간 경쟁 심화와 주치의의 과도한 업무 및 진료 자율성 저해, 병원급 의료기관 이용이 제한하면서 발생할 수 있는 불편도 반론으로 제시됐다.가정의학과의사회가 제시한 선택적 주치의제는 이 같은 반론을 수용한 모습이다. 선택적 주치의제는 기존 지불제도인 행위별 수가제도의 틀을 바꾸지 않은 채 장기 환자에 대한 정액 보상 및 특수 진료 가산을 더하는 방식이다.또 환자가 자유롭게 원하는 주치의를 등록·변경할 수 있으며 모든 전문과에게 문호를 개방돼 있다. 기존의 가족 중심 패러다임을 노인으로 전환하면서 노인질환을 진료하는 전문과 참여를 유도할 수 있게 된 것도 큰 변화다.의료계에선 이 같은 변화를 일정부분 긍정적으로 보면서도 논의가 필요한 사안이 산적해있다는 반응이 나온다.이와 관련 의료계 한 관계자는 "고령화 사회로 주치의제에 대한 사회적 공감대가 형성되기도 했고 선택적 주치의제 역시 타당하게 들리기는 한다"며 "하지만 주치의 등록제 논의 당시 의협의 반대 이유 중 하나는 우리나라 의료전달체계 불안정성 때문이었는데 보장성강화 정책으로 관련 문제가 심화된 상황이 우려스럽다"고 말했다.이어 "더욱이 여러 전문과나 의사단체별로 고령화 사회 대책이 속속 제시되고 있고 의협은 커뮤니티케어를 중점적으로 밀고 있다는 점도 난점이다"며 "초기비용 부담으로 인한 정부 반대와 병원계 반발도 넘어야할 산으로 보인다"라고 전했다.가정의학과의사회는 본과의 전유물로 여겨졌던 주치의제를 모든 전문과가 참여하는 제도로 만들기 위한 논의의 장을 촉구했다. 또 관련 계기로 높아지는 고령화 사회, 복합질환의 대책 필요성과 프랑스 주치의제 안정화를 꼽았다.프랑스에선 일반의와 전문의 모두 주치의가 될 수 있다. 보험가입자는 16세부터 주치의를 선택할 수 있고 이를 자유롭게 변경할 수 있다. 첫 진료는 주치의를 통해 받는 것이 좋은데 상급 병원에 먼저 방문하는 경우 의료비 환급액이 줄어들기 때문이다. 주치의의 1차적인 진료 이후 상급 병원 진료 여부를 결정하는 식이다.이와 관련 가정의학과의사회 김성배 총무부회장은 "구체적인 안을 가진 제안이라기 보단 의료계가 다 함께 주치의제를 논의하기 위한 아젠다를 제시했다. 이를 계기로 열린 논의를 시작해 구체적인 안을 마련해나가길 기대한다"며 "노인질환을 진료하는 전문과는 특히 선택적 주치의제에 적합하다. 전문과 구분 없이 참여 가능한 프랑스 주치의제도 원활히 운영되고 있다"고 말했다.이어 "의료계 호응이 있으면 구체적인 내용이 더욱 빨리 마련될 것으로 기대하고 있다"며 "반응이 적다고 해도 가정의학과와 함께 우선적으로 안을 만들고 심포지엄을 마련하는 등 노력을 지속할 것"이라고 강조했다.